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FORMULARIO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELL'ASSEGNO DI MATERNITA' (MODELLO - ESEMPIO - FACSIMILE)

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELL'ASSEGNO DI MATERNITA'

La sottoscritta ..., nata a ..., il ... e residente in ..., alla via ..., n. ... con la presente promuove

ISTANZA

per poter accedere ai benefici previsti dall'art. 74, D.Lgs. 26 marzo 2001, n. 151, per i nuclei familiari con presenza di almeno 3 figli minori.

A tal fine, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. n. 445 del 2000 dichiara quanto segue:

a) che in data ... è nato il figlio ..., convivente e non affidato a terzi o comunità;

b) che alla data suddetta del ..., la sottoscritta era residente in Italia;

c) di essere cittadina italiana.

d) di non svolgere o non aver svolto attività lavorativa in relazione a cui ha diritto ad un trattamento economico di maternità.

e) di non aver presentato precedentemente domanda per il beneficio in oggetto e allega alla presente dichiarazione ISEE relativa al proprio nucleo familiare;

f) di non trovarsi nelle condizioni che danno diritto a percepire i benefici collegati alla maternità e di aver presentato domanda all'INPS

g) dichiara che il proprio nucleo familiare è così composto:

Richiede, altresì, che qualora venga concesso l'assegno, l'erogazione del medesimo avvenga tramite assegno bancario a inviarsi presso l'indirizzo di residenza in epigrafe indicato.

Dichiara di essere consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atto o l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi delle leggi penali e di essere a conoscenza che ogni evento che determini la variazione del nucleo familiare va comunicato tempestivamente all'Amministrazione.

Ha ricevuto informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003 circa le modalità e le finalità del trattamento dei dati personali.

Luogo, data e firma

Firma .....