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FORMULARIO ISTANZA EX L. 104 DEL 1992: LAVORATORI IN CONDIZIONI DI HANDICAP GRAVE




DOMANDA ANNUALE DI PERMESSI AI SENSI DELLA L.N. 104 DEL 1994 DAL ... AL ...

Il sottoscritto ..., nato ..., il ..., C.F. e residente in ..., via ... CAP ..., Stato civile: ..., Professione ...
(barrare la voce di interesse)

[] in condizione di handicap grave accertata dalla ASL di ... con provvedimento datato: ...

[] non ricoverato a tempo pieno presso istituti specializzati

con la presente fa

ISTANZA

(barrare la voce di interesse)
 
[] di fruizione dei permessi spettanti ai lavoratori in condizioni di handicap e della relativa indennità spettante ai sensi alla legge n. 104 del 1992

[] il pagamento diretto dei permessi in quanto operaio/a agricolo/a

DICHIARA

di svolgere attività lavorativa alle dipendenze della Ditta ..., con sede in ..., matricola INPS, settore di appartenenza ..., qualifica di ... e mansioni di ..., 

A tal fine 

SI IMPEGNA

- a consegnare al datore di lavoro copia della presente domanda timbrata per ricevuta dall'INPS;

- a presentare il certificato della Commissione ASL e a comunicare entro 30 gg. dall'avvenuto cambiamento le eventuali variazioni delle notizie;

- l'eventuale ricovero del richiedente, lavoratore in condizione di handicap grave presso istituti specializzati;

- la revisione del giudizio di gravità della condizione di handicap grave da parte della Commissione ASL;

- le modifiche ai periodi di permesso richiesti;

- la fruizione di permessi per lo stesso soggetto in condizione di handicap grave da parte di altri familiari.

Si nallegano i seguenti atti e documenti:

1) certificato rilasciato dalla competente Commissione ASL;

2) certificato del medico specialista ASL se non è stato ancora rilasciato il certificato dell'ASL;

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità ai sensi dell'art. 75, D.P.R. n. 445 del 2000 e dell'art. 76, D.P.R. n. 445 del 2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono veritieri e si impegna a dare comunicazione agli organi competenti di ogni variazione.

Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003 circa le modalità e le finalità del trattamento dei dati personali

Luogo, data e firma

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